Cómo manejar el papeleo del seguro médico de un padre

Cada aseguradora —Medicare, un plan Medicare Advantage, un plan complementario, el plan de medicamentos de la Parte D— necesita su propia autorización antes de hablar con usted. La de Medicare es un formato específico; los planes privados tienen el suyo. Haga que su familiar los llene ahora, mientras es un trámite y no una crisis, y guarde copias en la carpeta de lo legal y la autoridad. Un poder notarial ayuda, pero el propio formato de la aseguradora suele ser más rápido.

La explicación de beneficios llega después de cada servicio y a cada rato se confunde con una factura. No lo es. Muestra cuánto cobró el proveedor, cuánto permitió el plan, cuánto pagó el plan y cuánto podría deber su familiar. Léala buscando tres cosas: si el servicio de verdad se recibió, si se procesó como se esperaba, y si la «responsabilidad del paciente» coincide con la factura que el proveedor mande después. Si la factura del proveedor es más alta de lo que dice la EOB que se debe, la factura está mal hasta que se demuestre lo contrario.

Lleve una sola lista continua: fecha del servicio, proveedor, de qué se trató, EOB recibida, monto que se debe, factura del proveedor recibida, fecha en que se pagó. Un reclamo solo está cerrado cuando la EOB y la factura coinciden y el pago quedó registrado. Todo lo que lleve más de sesenta días abierto se resuelve con una llamada. Es tedioso y es donde está el dinero: las facturas duplicadas, los servicios cobrados al plan equivocado y los reclamos que nunca se enviaron aparecen como cosas que no se dejan cerrar.

Las familias que se reparten el trabajo deberían repartirse la lista. El hermano que lleva el seguro desde otro estado puede encargarse de todo si las EOB y las facturas se fotografían a un expediente compartido conforme llegan; en CareCoordinate, los planes de seguro y las cuentas viven juntos, y el asistente puede leer la foto de una EOB o de una factura para que los números se capturen una sola vez.

Las cartas de negativa traen plazos de apelación —muchas veces treinta o sesenta días— y el reloj corre desde la fecha de la carta, no desde que usted la leyó. Abra cada carta de la aseguradora el día que llega y ponga la fecha límite en el calendario compartido de inmediato. Después llame a la oficina de facturación del proveedor: muchas negativas son errores de codificación que la oficina vuelve a enviar corregidos. Si no, la carta le dice cómo apelar; el anexo más poderoso es una carta corta del médico explicando por qué el servicio era necesario. Una buena parte de las negativas apeladas se revierten, y casi ninguna de las que no se apelan.

No tiene que entender Medicare usted solo. Cada estado tiene un State Health Insurance Assistance Program (SHIP) que ofrece asesoría gratuita e imparcial sobre las opciones de Medicare, las dudas de cobertura y las apelaciones. Los hospitales tienen asesores financieros que pueden negociar facturas grandes, armar planes de pago y revisar si aplica algún programa de ayuda. La propia línea de servicios al afiliado del plan, una vez que usted esté autorizado, le va a repasar cualquier EOB. Guarde esos teléfonos en el directorio del equipo de cuidado, junto a los de los médicos.

El periodo anual de inscripción de Medicare, cada otoño, es cuando se pueden cambiar los planes, y el Aviso Anual de Cambios del plan llega en septiembre describiendo las primas, la cobertura y el cuadro de medicamentos del año siguiente. Ponga los dos en el calendario. Lea el aviso contra la lista de medicamentos —que un medicamento salga del cuadro es el tipo de cambio que cuesta dinero de verdad— y lleve las dudas a un asesor de SHIP. Casi todos los años no hace falta cambiar nada; el año en que sí, esa entrada del calendario se paga sola.