Medicare o Medicaid para cuidadores familiares: qué cubre cada uno

Medicare paga la atención médica. Medicaid, para quien califica, paga la atención médica y además el cuidado de largo plazo: la ayuda continua y no médica con la vida diaria, que es de lo que en realidad se trata casi todo el cuidado familiar. Casi todas las sorpresas dolorosas que cuentan las familias vienen de esperar que Medicare se porte como Medicaid.

Las hospitalizaciones, los médicos y especialistas, los estudios y los medicamentos de receta a través de un plan de la Parte D son la parte conocida. Las partes que importan para el cuidado: Medicare cubre la atención domiciliaria —enfermería especializada y terapia intermitentes en casa, con una asistente de salud en casa solo junto con ese cuidado especializado— cuando un médico certifica que hace falta y la persona no puede salir de casa.² Cubre el hospicio para personas con un diagnóstico terminal, incluidos el equipo de hospicio, los medicamentos, el equipo y estancias cortas de respiro para la familia.³ Cubre el equipo médico duradero, como andaderas y camas de hospital, con la orden de un médico, y la estancia en una institución de enfermería especializada por un periodo limitado después de una hospitalización que califique.

Medicare no paga el cuidado de largo plazo —también llamado cuidado de custodia— en ningún escenario: ni la residencia asistida, ni una estancia en casa de reposo que se trate de ayuda diaria y no de tratamiento especializado, ni la cuidadora en casa que ayuda a bañarse, vestirse, comer y estar acompañado.¹ Ese es el costo que las familias acaban pagando del bolsillo, con un seguro de cuidado de largo plazo si existe una póliza, o con Medicaid si la persona califica. Saberlo temprano cambia toda conversación de planeación: la casa, los ahorros, el reparto entre hermanos.

Medicaid es el pagador más grande de servicios y apoyos de largo plazo del país, y cubre desde casas de reposo hasta servicios comunitarios que permiten que la gente se quede en su casa.⁵ Todos los estados tienen que cubrir el cuidado en casa de reposo para quienes califican; los servicios en casa y en la comunidad —asistentes de cuidado personal, programas de día para adultos, respiro, adaptaciones en la vivienda, gestión de casos— se ofrecen casi siempre mediante exenciones (waivers) estatales, que tienen sus propias reglas de elegibilidad y, en muchos estados, listas de espera.⁶ La elegibilidad económica mira tanto los ingresos como los bienes, y las reglas para un matrimonio, para la casa y para las donaciones hechas en los años previos a la solicitud son lo bastante enredadas como para que valga la pena pagarle a un abogado de derecho de adultos mayores antes de mover dinero en serio.

Como los servicios, los límites y las esperas cambian tanto de un estado a otro, «¿Medicaid cubre eso?» no tiene una respuesta nacional. Pregúntele a la oficina estatal de Medicaid o a la Area Agency on Aging por el programa concreto: cómo se llama la exención, qué cubre y de qué tamaño es la lista.

Muchos adultos mayores con ingresos y bienes limitados califican para los dos programas. Cuando es así, Medicare paga primero todo lo que cubre, y Medicaid paga en segundo lugar y cubre lo que Medicare no, incluidos en muchos casos las primas y los copagos y, para quienes califican, el cuidado de largo plazo.⁴ Algunos estados ofrecen planes que coordinan los dos programas en uno solo; pregúntele al asesor del SHIP si existe uno donde vive su familiar y si tiene sentido.

Cada estado tiene un State Health Insurance Assistance Program (SHIP) que ofrece asesoría gratuita e imparcial sobre las opciones, la cobertura y las apelaciones de Medicare, incluido si su familiar podría calificar para Medicaid o para un Programa de Ahorros de Medicare.⁷ La oficina estatal de Medicaid lleva las solicitudes de Medicaid; los trabajadores sociales y los planificadores de alta de los hospitales se saben de nombre los programas de exención locales; y un abogado de derecho de adultos mayores es la llamada correcta cuando hay de por medio una reducción de bienes o una casa. Guarde lo que vaya aprendiendo —el nombre del programa, los límites de ingresos, el teléfono del trabajador del caso, la fecha de la solicitud— en el expediente compartido de la familia, para que el hermano que haga la siguiente llamada empiece donde terminó la anterior. En CareCoordinate eso vive junto a las tarjetas del seguro y los expedientes médicos, en el mismo lugar que la familia ya abre.