Medicare ou Medicaid pour les aidants : ce que chacun couvre

Medicare paie les soins médicaux. Medicaid, pour les personnes admissibles, paie les soins médicaux et les soins de longue durée — l'aide continue et non médicale à la vie quotidienne, qui constitue l'essentiel de ce qu'est concrètement l'accompagnement. Presque toutes les mauvaises surprises que décrivent les familles viennent d'avoir attendu de Medicare qu'il se comporte comme Medicaid.

Les hospitalisations, les médecins et les spécialistes, les examens et les médicaments par un plan Part D, c'est la partie connue. Les parties qui comptent pour l'accompagnement : Medicare couvre les soins à domicile — soins infirmiers techniques et rééducation intermittents à domicile, avec une aide-soignante uniquement en accompagnement de ces soins techniques — quand un médecin en atteste le besoin et que la personne ne peut pas sortir de chez elle.² Il couvre les soins palliatifs pour les personnes ayant un diagnostic terminal, y compris l'équipe, les médicaments, le matériel et de courts séjours de répit pour la famille.³ Il couvre le matériel médical durable comme les déambulateurs et les lits médicalisés sur prescription, et un séjour en établissement de soins infirmiers pour une durée limitée après une hospitalisation qui y ouvre droit.

Medicare ne paie pas les soins de longue durée — aussi appelés soins d'assistance (custodial care) — quel que soit le cadre : ni la résidence avec services, ni un séjour en établissement de soins infirmiers qui relève de l'aide quotidienne plutôt que du soin technique, ni l'intervenant à domicile qui aide au long cours pour la toilette, l'habillage, les repas et la surveillance.¹ C'est ce coût-là que les familles finissent par payer de leur poche, par une assurance dépendance si un contrat existe, ou par Medicaid si la personne est admissible. Le savoir tôt change toutes les conversations de préparation : la maison, l'épargne, le planning entre frères et sœurs.

Medicaid est le premier financeur des services et soutiens de longue durée du pays, couvrant des prises en charge qui vont des établissements de soins infirmiers aux services de proximité qui permettent de rester chez soi.⁵ Chaque État doit couvrir l'établissement de soins infirmiers pour les personnes admissibles ; les services à domicile et de proximité — auxiliaires de vie, accueils de jour pour adultes, répit, aménagements du logement, gestion de cas — passent surtout par des dérogations propres à chaque État, avec leurs propres conditions et, dans beaucoup d'États, des listes d'attente.⁶ L'admissibilité financière regarde à la fois les revenus et le patrimoine, et les règles pour un couple marié, pour le logement et pour les donations faites dans les années précédant la demande sont assez compliquées pour qu'un avocat en droit des aînés vaille ses honoraires avant tout mouvement d'argent important.

Comme les services, les plafonds et les délais diffèrent énormément d'un État à l'autre, « est-ce que Medicaid couvre ça ? » n'a pas de réponse nationale. Renseignez-vous auprès du bureau Medicaid de votre État ou de l'Area Agency on Aging sur le programme précis : le nom de la dérogation, ce qu'elle couvre, et la longueur de la liste.

Beaucoup de personnes âgées à revenus et patrimoine limités ont droit aux deux programmes. Dans ce cas, Medicare paie en premier tout ce qu'il couvre, et Medicaid paie en second et prend ce que Medicare ne prend pas, y compris les primes et les restes à charge dans bien des cas et, pour les personnes admissibles, les soins de longue durée.⁴ Certains États proposent des plans qui coordonnent les deux programmes en un seul ; demandez au conseiller SHIP s'il en existe un là où vit votre parent et si cela a du sens.

Chaque État a un State Health Insurance Assistance Program qui offre des conseils gratuits et impartiaux sur les choix de plan Medicare, la couverture et les recours — y compris sur la question de savoir si votre parent pourrait relever de Medicaid ou d'un Medicare Savings Program.⁷ Le bureau Medicaid de l'État traite les demandes Medicaid ; les assistants sociaux de l'hôpital et les coordinateurs de sortie connaissent les dérogations locales par leur nom ; et un avocat en droit des aînés est le bon interlocuteur pour une réduction du patrimoine (spend-down) ou pour un bien immobilier. Gardez ce que vous apprenez — noms des programmes, plafonds de revenus, numéro du gestionnaire de dossier, date de la demande — dans le dossier partagé de la famille, pour que celui qui passe le prochain appel reprenne là où le précédent s'est arrêté. Dans CareCoordinate, cela vit à côté des cartes d'assurance et des dossiers médicaux, au même endroit que la famille consulte déjà.