Điều phối chăm sóc cho người mắc nhiều bệnh mạn tính cùng lúc

Người có nhiều bệnh thường uống mười loại thuốc trở lên do bốn bác sĩ trở lên kê, và nguy cơ tương tác, trùng lặp, hay những thuốc lẽ ra đã phải ngưng tăng lên theo từng loại. Hãy dựng một danh sách chính thức duy nhất từ chính các lọ thuốc và từ hồ sơ của mọi người kê đơn, rồi xin một buổi rà soát thuốc toàn diện: các dược sĩ có làm dịch vụ này, thường là miễn phí, và Medicare chi trả một lần mỗi năm cho người dùng nhiều thuốc. Hãy hỏi những câu cụ thể — thứ nào tương tác, thứ nào trùng, thứ nào có thể ngưng, thứ nào đang uống chỉ để chữa tác dụng phụ của một thứ khác — rồi mang câu trả lời tới bác sĩ gia đình.

Sau đó giữ cho nó luôn khớp: mỗi buổi khám chuyên khoa có thay đổi điều gì thì cập nhật danh sách ngay trong ngày, và thay đổi đó được gửi tới người cầm trịch. Bài hướng dẫn về danh sách thuốc của chúng tôi nói về cách trình bày; ở đây điều quan trọng là tính kỷ luật.

Phải có ai đó giữ toàn cảnh, và người đó nên là một bác sĩ: bác sĩ gia đình, bác sĩ lão khoa nếu là người lớn tuổi, hoặc một điều phối viên chăm sóc nếu hệ thống y tế hay hãng bảo hiểm có cung cấp. Hãy nói thẳng với họ rằng bạn xem họ là người điều phối, hỏi họ muốn nhận cập nhật từ các bác sĩ chuyên khoa theo cách nào, rồi gửi những cập nhật đó thật nhanh — một tin nhắn qua cổng thông tin sau mỗi buổi khám chuyên khoa, nói rõ đã thay đổi gì. Mỗi năm một lần, hãy nhờ họ nhìn lại toàn bộ kế hoạch và cho biết nó còn hợp lý khi đặt cạnh nhau hay không. Ở nơi không có người cầm trịch, gia đình chính là người đó, và cuốn hồ sơ phải đầy đủ tới mức đóng được vai trò ấy.

Mỗi bệnh có cách theo dõi tại nhà riêng và những dấu hiệu cảnh báo riêng. Với từng bệnh, hãy hỏi bác sĩ của bệnh đó: đo cái gì và bao lâu một lần, khoảng mục tiêu dành cho chính người này, và chỉ số hay triệu chứng nào thì nên gọi báo. Hãy viết tất cả cạnh nhau trên một trang giấy để gia đình nhìn thấy toàn cảnh — cân nặng hằng ngày và tình trạng phù cho tim, đường huyết cho tiểu đường, huyết áp cho cả hai, lượng nước uống vào cho thận, đau và khả năng đi lại cho khớp. Hãy ghi chung một chỗ, vì chúng ảnh hưởng lẫn nhau: cái tăng cân đáng lo cho tim có thể chính là lượng nước mà thận chưa thải được, và chỉ một cuốn nhật ký gộp chung mới cho thấy điều đó.

Các bác sĩ chuyên khoa thường xuyên đưa lời dặn nghịch với lời dặn của một chuyên khoa khác — ăn uống, lượng nước, vận động, thuốc men — còn người bệnh thì cố làm theo tất cả. Đừng để chỗ mâu thuẫn đó nằm lại trong bếp. Hãy viết ra thật chính xác rồi mang tới người cầm trịch hoặc tới buổi khám chuyên khoa kế tiếp: “Bên tim mạch muốn mẹ tôi hạn chế nước ở mức này; bên thận lại muốn mẹ uống nhiều hơn. Chúng tôi nên nghe bên nào, hay có mức trung dung nào không?” Bác sĩ giải quyết những chuyện này rất nhanh khi được hỏi; chỉ là họ không hề biết nếu gia đình không nói ra.

Khi các mâu thuẫn đã được gỡ, hãy dịch kế hoạch thành một nếp sinh hoạt hằng ngày mà người bệnh sống nổi: thuốc gắn vào bữa ăn, việc đo đạc vào những giờ cố định, một thực đơn thỏa được quy tắc của mọi bệnh (một chuyên viên dinh dưỡng dựng được cái này chỉ trong một buổi), vận động vừa hợp với khớp vừa hợp với tim, và lịch khám cùng lịch xét nghiệm của tất cả các bệnh trên cùng một khung nhìn. Một kế hoạch nằm rải trong lời dặn của bốn bác sĩ chuyên khoa là bốn kế hoạch; một kế hoạch nằm trong một nếp sinh hoạt thì là một.

Đó là lý do nên chạy nó từ một hồ sơ dùng chung. Trong CareCoordinate, thuốc men, các chỉ số của từng bệnh, danh bạ bác sĩ, lịch hẹn và ghi chú từ mỗi buổi khám nằm trên cùng một dòng thời gian mà người bệnh và gia đình cùng chia sẻ — nhờ vậy cái toàn cảnh có tồn tại ở đâu đó, điều mà phần lớn người mắc nhiều bệnh cùng lúc không nói được.

Những đợt nằm viện, những chẩn đoán mới, những bác sĩ chuyên khoa mới, và cả những thay đổi trong khả năng tự lo của người bệnh đều phá vỡ sự mạch lạc. Sau mỗi lần như vậy: dựng lại danh sách thuốc, cập nhật trang theo dõi, gửi các thay đổi cho người cầm trịch, và hỏi xem kế hoạch tổng thể còn hợp lý không. Nhiều bệnh mạn tính cùng lúc không phải một bài toán giải một lần là xong; nó là một kế hoạch phải giữ cho mạch lạc, tháng này qua tháng khác, và gia đình nào giữ được cuốn hồ sơ thì gia đình đó làm được.